Infos COVID-19

Cette fiche constitue un questionnaire destiné aux personnes accueillies dans nos formations. Il permet d’évaluer son état de santé avant de se rendre sur son lieu de formation.

Ce questionnaire ne donne lieu à aucun enregistrement. Il reste en possession de la personne accueillie, qui le présente à l’accueil du siège ou au formateur à son arrivée.

Rappel : L’enregistrement des données personnelles de santé est interdit, à moins d’être réalisé par du personnel médical, médecin ou infirmier/infirmière.

Merci de compléter ce questionnaire avant d’arriver sur les lieux chaque jour de présence.

Questionnaire (merci de cocher la case oui ou non) :

Pour rappel, la période d'incubation est de 15 jours.

Pensez-vous avoir ou avoir eu de la fièvre ces derniers jours (frissons, sueurs) ?

Non Oui

Avez-vous des courbatures ?

Non Oui

Depuis ces derniers jours, avez-vous une toux ou une augmentation de votre toux habituelle ?

Non Oui

Ces derniers jours, avez-vous noté une forte diminution ou perte de votre goût ou de votre odorat ?

Non Oui

Ces derniers jours, avez-vous eu mal à la gorge ?

Non Oui

Ces dernières 24 heures, avez-vous eu de la diarrhée ? Avec au moins 3 selles molles

Non Oui

Ces derniers jours, ressentez-vous une fatigue inhabituelle ?

Non Oui

Dans les dernières 24 heures, avez-vous noté un manque de souffle INHABITUEL lorsque vous parlez ou faites un petit effort ?

Non Oui

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Prénom *

Lieu *

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